Compte rendu par Pierre PARNEIX
Président du comité de pilotage de la seconde édition des états généraux 2009, membre du comité scientifique du LIEN.
Les deuxièmes états généraux des infections nosocomiales et de la sécurité des patients : le combat se poursuit et s’élargit !
Pour cette deuxième version des états généraux des infections nosocomiales organisés par l’Association le LIEN, le décor du Palais des congrès restait le même mais on notait dans l’assistance une plus forte présence des représentants des usagers qu’ils viennent du LIEN, du CISS dans ses diverses composantes ou d’autres mouvements militants. Les hygiénistes étaient aussi très présents de même que les industriels pour cet évènement à part dans l’univers national de la prévention des infections associées aux soins.
Bilan deux ans après
Claude Rambaud et Alain-Michel Ceretti ont fait le bilan des évolutions depuis les précédents états généraux avec pas mal d’avancée dans la performance, mesurée par les indicateurs, mais toujours des progrès nécessaires. Parmi les propositions de la déclaration de Paris de 2007 c’est à l’évidence la création des 8 Centres de référence de prise en charge de l’infection ostéo-articulaire (IOA) qui constitue le succès le plus important et cela faisait l’objet de la première table ronde.
Six des huit centres étaient représentés et se sont exprimés après le témoignage d’une victime qui mettait en lumière la nécessité d’une information claire et loyale la plus précoce possible au patient infecté. Patrick Mamoudy et Alain Lortat-Jacob ont plaidé pour que le principe des centres ne soit pas remis en cause par une dilution des prises en charge dans trop de centres associés ou labélisés, cette chirurgie restant pour eux d’une technicité particulière et nécessitant un niveau d’activité important pour être bien maitrisée. Par ailleurs le souhait que se constitue une base de données nationale de tous les patients pris en charge a été exprimé afin de capitaliser sur un plan scientifique les résultats des prises en charge. Claude Rambaud a interpellé les Centres sur le fait qu’il n’existe pas encore de référentiel commun de prise en charge et il a été répondu que cela allait se constituer progressivement. Une meilleure lisibilité de l’affichage de l’existence des centres IOA, via un numéro d’appel unique par exemple, a été aussi demandée.
La lutte sur le terrain
Cette table ronde abordait le problème de la prévention des infections associées aux soins en pratique libérale et une large place a été faite à la gestion des sondes d’échographie endocavitaire.
Le LIEN a rappelé ses interrogations et ses réserves quand aux recommandations en vigueur et les sociétés de professionnels concernées ont donné leur point de vue en soulignant leur souhait à la fois de répondre en toute transparence aux attentes légitimes des associations d’usagers mais aussi de voir la décision se faire sur ce sujet en s’extrayant des pressions de différentes natures mises en lumière autour de ce dossier.
Claude Rambaud a rappelé la demande du LIEN qu’une étude puisse permettre de valider l’efficacité des recommandations en vigueur. Les débats ont mis en lumière la nécessité que l’expertise puisse donner confiance à l’ensemble des usagers tout en gardant les fondements méthodologiques de sa mission scientifique.
L’innovation industrielle au service du patient
Cette table ronde a soulevé le débat majeur de l’innovation industrielle en France, en matière de dispositifs médicaux en particulier, un peu coincée entre des exigences scientifiques légitimes et un marquage CE réglementaire mais donnant peu confiance aux utilisateurs. La crainte exprimée est celle de passer à côté d’innovations bénéfiques aux patients faute d’un système de labellisation reconnue et indiscutable.
Au titre de la SFHH, Joseph Hajjar a parfaitement posé la contribution d’une société savante à cette expertise mais aussi ses limites et le fait qu’il n’entrait pas dans les missions de la société de donner ce type de label même si beaucoup d’industriels le souhaitaient. Le choix de a par contre été d’offrir aux industriels une tribune de présentation lors de sessions de l’innovation qui sont organisées de façon de plus en plus large lors de chaque congrès de a souligné tout l’intérêt qu’il y aurait à avoir une structure scientifique officielle en charge de cette mission importante pouvant attester de la performance du produit et se positionner sur le niveau de service rendu que l’on peut en attendre.
De nombreux industriels ont apporté leurs témoignages et Jean-Claude Ghislain, au titre de l’AFSSAPS, a précisé que le marquage CE était en cours de renforcer ses exigences mais qu’il entendait bien cette problématique. L’ensemble de ces partenaires, sous l’égide du LIEN, a prévu de poursuivre cette réflexion.
La culture du compromis
Sous ce titre accrocheur l’objectif des trois tables rondes était de voir quels leviers pouvaient permettre d’aller au-delà des limites actuelles que rencontrent souvent nos stratégies de prévention.
L’hygiène des mains étaient le premier thème
Chantal Baudin, Pharmacien hygiéniste représentant , a présenté les points clés d’une stratégie opérationnelle comme former et convaincre les professionnels. Ce point peut se concevoir a plusieurs niveaux managériaux et institutionnels mais pour un CLIN ou une EOHH il peut se décliner par convaincre par la théorie, par la pratique, par le retour d’expérience ou par l’approche risque infectieux. A l’évidence un programme en 10 points qui mérite d’être valorisé, pourquoi pas lors de la journée nationale du 5 mai. L’exemple du port des bijoux a été décortiqué et évidemment on peut concevoir que l’incapacité des établissements de santé à faire respecter une règle aussi élémentaire puisse générer des doutes et des questions chez les usagers de leurs services.
Le deuxième thème était : Compromis et sécurité du patient
Françoise Weber, a souligné au titre de l’InVS, la montée en charge du dispositif de signalement et les bénéfices qui en ont déjà découlé. Alain-Michel Ceretti a pris plusieurs exemples de rapport de certification qui faisaient état de non-conformité en stérilisation déjà identifiées par le passé et toujours non résolues après des délais assez long.
Jean-Paul Guérin, au titre de l’HAS, a expliqué que ces limites actuelles seraient effacées par la certification modèle V2010 qui sera plus exigeante, totalement intégrée avec les autres dispositifs d’évaluation et de contrôles nationaux et avec une lisibilité plus forte des résultats. Tout le monde s’est félicité de cette perspective.
Joëlle Perrin-Mirlan, de l’ARH de Poitou-Charentes, a rappelé que tout ce qui touchait à la qualité des soins et à leur sécurité faisait l’objet d’une vigilance extrême de l’autorité sanitaire au travers de ses différentes procédures d’agréments, de visite de conformité, d’inspection ou de contrôle.
Alain-Michel Ceretti a plaidé pour une transparence plus forte de l’ensemble de ces procédures et de leurs résultats.
La décision.
Le dernier thème concernait Compromis et décision politique
Annie Podeur a précisé que pour elle il n’y avait pas de culture du compromis mais une démarche de culture de l’excellence vers laquelle les établissements de santé étaient incités et accompagnés.
Christian Saout, Président du CISS, a proposé deux questions clés à ce sujet pour les décideurs. La première « Qu’avez vous fait de mon avis ? » renvoie à la prise en compte par le politique du point de vue des usagers dans seconde « Comment avez-vous élaboré votre avis ? » interpelle sur les modalités du processus décisionnel public.
Marie-Odile Berthella-Geoffroy, en tant que juge d’instruction, a souligné qu’au travers du prisme des affaires pénales qu’elle instruit, de nombreuses lacunes d’organisation et de fonctionnement se faisaient jour dans les établissements de santé concernés par ces cas dramatiques, sans réelle impression d’une évolution positive. L’absence systématique ou presque du signalement dans le dossier en fait partie.
Hôpital ; patient, santé, territoire
La première table ronde sur les indicateurs de résultats ne s’est pas tenue en raison de l’annonce par Madame la ministre, lors d’une allocution d’ouverture enregistrée, de la publication fin mars d’une nouvelle batterie d’indicateurs sur la sécurité des soins rendant le débat caduque à ce stade.
La seconde concernait l’indemnisation des patients qui intervenait peu après l’annonce de la création d’une mission parlementaire sur le sujet. Les demandes des premiers états généraux concernant la révision des barèmes et seuil de l’ITT et l’ITP n’ont pas abouti à ce jour.
Alain-Michel Ceretti a rappelé qu’en CRCI seule une minorité de dossiers arrivait à franchir le seuil des exigences actuelles en termes de gravité. Cette table ronde fut-celle qui entraîna le plus de réaction d’usagers dans la salle pour apporter le témoignage de leur difficulté dans ce parcours complexe qui peut mener à l’indemnisation.
Edouard Couty, Président de l’ONIAM, a présenté les évolutions récentes du dispositif.
Lorraine Brière de l’Isle, de l’association le LIEN, a souligné le peu de temps accordé à l’expression de la victime en CRCi et le rôle pas toujours positif joué par leurs conseils juridiques lorsqu’ils en bénéficient.
Alexandre Delord a plaidé pour l’importance du conseil de l’avocat qui peut expliquer à son client quelles sont les différentes voies de recours possibles avec leurs avantages et leurs inconvénients respectifs. Il a rappelé que selon le type de filière ou de juridiction retenue, et même selon leur localisation géographique, l’indemnisation d’un même dommage pourrait être d’un montant très différent.
Françoise Berrux, avocate de chirurgiens, a regretté que les établissements de santé n’aient pas plus envie de se défendre en particulier devant les CRCI.
Jean-Paul Delevoye, Médiateur de la République, a présenté l’ouverture du pôle santé et sécurité des soins au sein de sa mission. Il a fait un plaidoyer brillant décrivant le rôle que sa mission pouvait amener dans ce domaine en offrant une écoute et une exigence différentes aux attentes de nos compatriotes autour de ce thème de société majeur. La liberté et le pouvoir du médiateur, tels que conférés par notre législation, pourraient être à l’évidence des leviers forts pour faire avancer la sécurité des soins en France.
Ainsi s’achevait cette première journée très riche.
La deuxième journée
Elle s’ouvrait sur une allocution de Claude Rambaud qui dressait un bilan très positif des constats d’avancée faits lors de la première journée et lançait la première table ronde.
Prévenir le risque d’infections associées aux soins en EHPAD
Sous la coordination de Didier Tabuteau
Un tour d’horizon de ce vaste sujet était réalisé en commençant par poser avec Monique Rothan-Tondeur les éléments épidémiologiques issus de l’enquête Priam de l’ORIG ainsi que les prémices des recommandations d’experts dans l’élaboration desquelles a été très impliquée. Une place intéressante était laissée à l’architecture et l’ingénierie pour aborder la place de la conception des locaux dans la maitrise du risque au travers de plusieurs exemples dont celui de la gestion du risque de légionellose. Bruno Favier, en tant que Médecin coordonateur national de caisse d’épargne, rappelait enfin l’importance de s’engager résolument dans une politique organisée de prévention des IAS dans le secteur médico-social.
La sécurité du patient au bloc opératoire et son environnement
Cette dernière table ronde animée avec brio par Guy Valencien fut probablement la plus riche de ces états généraux.
Guy Valencien plaida pour l’importance du concept d’équipe chirurgicale et de l’importance de la presque symbiose entre le chirurgien et son instrumentiste, hélas tombé en désuétude sous l’argument moderne d’une nécessaire polyvalence des personnels.
Nadine Calvot-Verjat, chirurgien digestif, souligna l’importance de la surveillance des ISO et son souhait de voir partager au sein de son institution de façon transparente les résultats de chacun. Le concept de l’importance d’une check list, telle que prôné par l’OMS, fut avancé.
Fréderic Bismuth rappela que dans sa discipline anesthésique on avait réussi à faire baisser en France par 10 la mortalité en 20 ans en utilisant des principes très similaires et que pour lui l’anesthésiste avant chaque intervention devait se mettre en position de faire face aux situations les plus dramatiques. Il insista aussi sur la notion d’équipe soudée où la confiance mutuelle est un facteur majeur de sécurité même si ce n’est pas le fondement retenu dans l’aviation civile où les équipages se découvrent à bord.
Philippe Berthelot, en tant que Président du conseil scientifique, expliqua avec clarté les apports d’une société savante dans la gestion des risques via l’élaboration de recommandations de bonnes pratiques selon des méthodes validées. Il cita pour le risque chirurgical les actions pilotées par la société comme le consensus de 2004 sur la gestion pré opératoire du risque infectieux ou la même année les recommandations d’experts sur la qualité de l’air au bloc opératoire et les diverses actions collaboratives avec d’autres sociétés comme l’actuelle élaboration des RCP pour la prise en charge des patients atteints d’IOA.
Alain Lortat-Jacob présenta le risque infectieux chirurgical en soulignant que la maitrise de la part accessible à la prévention par des actions validées, dont le consensus SFHH avait permis d’amener l’observance à un niveau très élevé, laissait désormais une bonne partie du risque à des mécanismes endogènes dont les déterminants sont moins connus et dont une partie de la prévention peut résider dans un travail sur des biomatériaux mieux à même de se défendre contre la colonisation bactérienne.
Le palmarès du LIEN
Pour clôturer ces états généraux l’association le LIEN avait souhaité remettre un prix symbolique à des établissements dont l’engament dans la prévention lui paraissait exemplaire.
La Résidence l’Accueil à Vauvert(Gard).
EHPAD à Vauvert était récompensée pour son engagement dans la formation innovante d’e-learning d’Hygiénosa.
Le CH de Montluçon se voyait décerner le prix « Hôpital sans bijoux », vérité attestée sur place par Claude Rambaud en personne et fruit d’un long engagement conjoint du CLIN et de l’EOHH ayant finit par rallier de l’établissement à leur conviction.
La Clinique Maussin-Nolle se voyait sa gestion du risque infectieux en chirurgie honorée, via un système de surveillance très opérationnel, et aussi son aptitude depuis de nombreuses années à faire prendre en charge précocement ses complications infectieuses avec un centre spécialisé dans ce domaine.
Le groupe hospitalier Paris Saint-Joseph voyait lui son action en matière de dépistage des SARM récompensée avec notamment son implication dans l’étude des techniques de détection rapide.
Le Centre d’hémodialyse Michel Basse d’Aressy se voyait lui décerner le prix du développement durable pour son architecture innovante au service de l’ergonomie et de la qualité des soins associée à un engagement écologique. A l’évidence tous les participants semblaient ravis de recevoir un prix provenant d’une association d’usagers.
La cérémonie s’achevait sur un moment d’émotion plus intime où Béatrice Ceretti offrait une de ses toiles à toute l’équipe de la Croix Saint Simon pour les remercier 10 ans après de leur action au profit des victimes de l’épidémie à Mycobacterium xenopii.
Rendez-vous était donné dans deux ans pour de nouveaux états généraux cette fois résolument ouverts sur l’ensemble de la sécurité des soins »
conçoit, développe et implante des dispositifs médicaux de décontamination de l’air, intégrant une technologie de destruction des microorganismes,