Erreur de latéralité lors d’un traitement en radiothérapie externe - 23/04/2024 - ASN
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Les erreurs de côtés ne sont pas le seul fait des erreurs d’intervention au bloc opératoire.
Elles existent aussi en unité de radiothérapie et concernent en particulier les irradiations du sein.
C’est pourquoi, tout comme au bloc opératoire où chaque personne en arrivant décline son identité elle-même, rappelle l’intervention et le côté à opérer,
chaque personne concernée par la radiothérapie doit impérativement répéter le côté à irradier, le sein droit ou le sein gauche par exemple, au moment du marquage de la zone à irradier par le médecin radiothérapeute, puis renouveler ce rappel lors de la mise en place sous l’appareil d’irradiation par la ou le technicien(ne) de radiothérapie.
L’ASN , Agence de sureté nucléaire alerte sur une recrudescence de ces erreurs de côté à irradier qui conduisent les radiothérapeutes à traiter le mauvais organe ou le mauvais côté d’un organe.
Se tromper de côté sur un patient au moment du traitement semble être une erreur improbable, surtout pour des médecins qui doivent en principe être vigilants au moindre détail des actes chirurgicaux ou de radiothérapie qu’ils pratiquent.
Ces « erreurs de latéralité » comme on les appelle seraient pourtant en augmentation selon le recensement de l’Agence de sureté nucléaire (ASN), qui veille à la sécurité des actes de radiothérapie,
C’est justement après le signalement d’une nouvelle erreur que l’ASN a décidé d’appeler les radiothérapeutes à la vigilance à la suite d’une erreur dont elle a
été informée le 25 mars dernier d’un incident survenu au centre de cancérologie du grand Montpellier (CCGM).
Une patiente atteinte d’un cancer du sein a subi huit séances de radiothérapie (sur les 25 prévues) sur le mauvais sein suite à une erreur commise « au cours de la préparation du traitement lors de la sélection de l’organe cible à l’étape de délinéation ».
« Les étapes ultérieures, incluant différentes validations lors de la préparation du traitement puis sa réalisation n’ont pas permis d’identifier cette erreur » indique l’ASN. Elle a finalement été détectée quand la patiente a commencé à ressentir des effets secondaires au côté opposé à la tumeur.
Le cas de cette patiente n’est donc malheureusement pas isolé. Le 27 mars, c’est l’Institut de cancérologie de Bourgogne (ICB) de Dijon qui signalait à l’ASN une erreur similaire. La patiente a cette fois subi l’intégralité des 20 séances de radiothérapie sur son sein droit, alors que c’est son sein gauche qui était atteint d’une tumeur.
Situation similaire au CHRU de Tours, où une patiente a subi 25 séances de radiothérapie (sur 28 prévues initialement) sur son sein gauche au lieu du droit.
Mais ces incidents ne concernent pas uniquement les cancers du sein : en décembre dernier, le centre hospitalier de Fleyriat à Bourg-en-Bresse a reconnu une erreur de latéralité lors du traitement d’un patient atteint d’un cancer de l’oropharynx, la partie saine de l’organe ayant été traitée à la place de celle touchée par la tumeur.
Plusieurs éléments peuvent favoriser la survenue de ces erreurs de latéralité : prescriptions peu claires, absence de vérification, turn-over important des équipes…
Pour éviter qu’elles continuent à se multiplier, l’ASN a demandé aux centres de radiologies dans lesquels ces incidents ont eu lieu de prendre diverses mesures correctrices, dont elle vérifiera l’efficacité.
Elle recommande plus globalement à ces centres d’appliquer les recommandations d’un guide qu’elle a élaboré en 2014 sur les erreurs de latéralité, après que six dysfonctionnements de ce type ont été recensés en 2013.
Le guide préconise notamment de multiplier les vérifications à plusieurs moments du traitement et de mieux communiquer avec le patient pour s’assurer qu’aucune faille ne soit à corriger. Il est cependant recommandé de ne pas sanctionner les auteurs de ces erreurs, afin qu’ils ne soient pas incités à cacher ces incidents.
A l’ICB, ( Bourgogne) depuis le dernier incident, il a été décidé que chaque traitement par radiothérapie devra être validé par deux professionnels de santé, ainsi que par un troisième qui sera spécialement chargé de s’assurer qu’aucune erreur de latéralité n’a été faite
. « Toute personne est susceptible de faire une erreur, le risque zéro n’existe pas, même s’il est très faible » tient à relativiser le Dr Lagneau qui rappelle que « des millions de séances de radiothérapie ont lieu chaque année et qu’il n’y a eu que trois incidents recensés l’année dernière ».
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