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Les États Généraux du LIEN - vécus, vus et entendus par Pierre

16 février 2013 - Mots-clés : sécurité   bloc opératoire   santé publique   Etats Généraux le LIEN  

4e États généraux des infections nosocomiales et de la sécurité du patient.

Maison de la cité internationale universitaire de Paris – 14 et 15 févier 2013

Issue en 1925 du mouvement pacifiste de l’entre deux-guerres, la cité internationale a été fondée pour être l’école des relations humaines pour la paix. Un des fondateurs principaux, Émile Deutsch de la Meurthe, propriétaire des pétroles Jupiter qui deviendront Shell plus tard, eut ainsi l’idée d’éduquer et d’héberger ensemble des étudiants français et étrangers pour contribuer à l’harmonie entre les peuples. Aussi quoi de plus logique pour l’association le Lien d’investir ce haut lieu de l’humanisme et du mécénat industriel pour tenir ses quatrièmes état généraux.

Jeudi 14 février

Claude Rambaud, Présidente du Lien, ouvrait les débats en brossant les enjeux des deux journées. Elle annonçait aussi que, devenue depuis peu Présidente du CISS, le cumul des fonctions n’était plus possible et qu’elle transmettrait sous peu la présidence du Lien ; en mains sûres n’en doutons pas.

Trois tables rondes venaient décliner en premier lieu le thème de la « pertinence de la prise en charge ». À chaque fois un petit film introduisait le sujet et finissait par la question naïve et impertinente de la petite Agathe qui sur le premier sujet de « Opérer plus pour gagner plus » nous demandait si son opération des amygdales était pour de faux et s’il était prévu de les lui remettre. Les différentes fédérations d’établissements soulignaient leur engagement respectif dans la lutte contre les actes inutiles. Gérard Vincent, au titre de la FHF, soulignait toutefois l’effet mécanique induit par la tarification à l’activité surtout lorsque les tarifs sont revus à la baisse d’année en année mais en rappelant l’effet bénéfique sur la quantification de l’activité. Jean-Loup Durousset, pour la FHP, précisait que le sujet était complexe et que la pertinence de l’indication restait un domaine où les références scientifiques sur lesquelles s’appuyer faisaient parfois cruellement défaut. Jean-François Thébaut, au titre de la HAS, rappelait le nombre important de recommandations de bonnes pratiques, incluant la pertinence, émises par son institution. Le constat demeurait pour Yves-Jean Dupuis de la FEHAP que le nombre d’actes s’accroit chaque année dans des proportions voisines de 3% qui sont très significatives. Claude Rambaud regrettait aussi que seule la médecine interventionnelle aitune image valorisée alors que les besoins de santé couvrent un champ bien plus vaste. Au titre de la SF2H, Philippe Berthelot apportait une touche scientifique au débat en rappelant qu’en chirurgie les méta analyses montrent que ce sont les équipes chirurgicales et anesthésiques qui pratiquent un certain volume d’actes qui ont le moins de complications. Toutefois, entre pas assez et trop, le seuil d’activité idéal reste à identifier.

On enchainait avec « Médicament générique bas les masques ! » sous la houlette de Alain-Michel Ceretti décidé à faire émerger une réponse claire. Nicolas Cartier de Sanofi France a rappelé qu’un génériqueur devait posséder une offre de 400 produits composés eux-mêmes de très nombreux principes actifs dont certains n’étaient pas fabriqués en Europe. Dans les pays où le contrôle sanitaire est moins strict qu’en France c’est à l’industriel d’assurer la supervision des usines de production avec une difficulté notoire qui est celle de la sous-traitance itérative qui rend la traçabilité complexe. Toutefois c’est le producteur final qui a la responsabilité du contrôle qualité de chaque produit qu’il va utiliser d’où qu’il vienne et la législation française qui rend coresponsable un pharmacien est une très bonne protection. On apprit avec soulagement que tout laboratoire qui voudrait vendre des médicaments en France a le devoir d’avoir un établissement pharmaceutique en France qui répond à cette exigence de contrôle et de responsabilité. Laure Lechertier, de la Mutualité Française, a regretté l’image négative des génériques en France et tenu à rappeler que les problèmes de qualité ne diffèrent pas entre médicaments princeps et génériques. Le taux de substitution en France reste encore très bas et il faut améliorer la perception du générique. Une avancée législative majeure, qui autorise à copier la texture et la couleur du médicament d’origine, constitue une belle opportunité. Gérard Kouchner, du Quotidien du médecin, a rappelé que l’implantation en France du générique s’était faite sous la contrainte avec des pharmaciens qui passaient au-delà de la prescription des médecins, ce qui n’est jamais une bonne stratégie. Son journal est sur le point de sortir un dossier sur le sujet montrant la problématique dans le monde avec certains pays comme la Colombie ou la Chine. Pour lutter contre une petite sinophobie émergeante Nicolas Cartier rappelait que dans cet immense pays coexistent les industries les plus performantes avec celles les plus archaïques. Rémy Gauzit de l’AP HP tenait à préciser toutefois la particularité du monde des antibiotiques. Un générique n’étant jamais une copie totalement conforme certaines modifications minimes de configuration chimique, comme pour la Rocéphine, peuvent aboutir à un spectre d’activité différent. Au total,le panel s’est accordé pour dire que la France était un pays où la confiance dans le générique devait exister et être renforcée car les économies faites par ce biais pourront favoriser l’innovation.

La table ronde « Pertinence du parcours de nos ainés et égalité des chances » nous confrontait pour finir à la difficulté des choix que l’on a à faire pour nos proches et nous même lorsque la dépendance s’invite à notre table. Si la gériatre, Sabine Cagnon, soulignait que l’entrée en Ehpad ne pouvait évidemment pas être un idéal de vie poursuivi depuis toujours, elle connaissait aussi l’épuisement de ceux qui mettaient un point d’honneur à maintenir leur conjoint ou proche à domicile au prix de leur propre santé et d’une impasse au bout du chemin. André Aoun et Sabine Lelièvre ont rappelé que l’offre était diverse et résolument tournée vers la fonctionnalité et la convivialité des aménagements. L’objectif reste de maintenir un prix de journée abordable même si les témoignages de l’assistance soulignaient bien les difficultés d’accessibilité qui demeurent souvent. Le développement des stratégies, en lien avec les établissements de santé, permettant d’éviter le recours à des hospitalisations souvent facteur de glissement et de complications a bien été mis en avant.

André Aoun, directeur général de la Fondation Caisse d’Epargne pour la Solidarité, nous a fait partager une expérience passionnante d’EHPAD à domicile, conduite dans la région du Limousin.

Le deuxième thème phare de la manifestation était « Les bactéries multirésistantes STOP aux demi-mesures ! » avec là encore trois tables ronde à l’appui.

On démarrait avec la question « Sauver les antibiotiques, le défi est-il possible ? » avec une mise en perspective du plan national faite par le Directeur général de la santé, Jean-Yves Grall annonçant en particulier le renforcement à venir du rôle du référent en antibiothérapie, et très certainement des leviers pour la pertinence de la prescription antibiotique en médecine de ville.

Au titre de l’alliance AC de BMR, Jean Carlet soulignait la mobilisation et les actions engagées par le collectif dans un combat où toutes les forces vives sont les bienvenues. Il a insisté sur la complexité de la prescription d’un antibiotique et la nécessaire expertise associée. Pierre Parneix a souligné que les professionnels de santé attendaient plus d’aide que de contraintes et a proposé que la France mette à leur disposition une application Smartphone gratuite d’aide à la prescription. Le NHS anglais l’a fait en 2011 avec des résultats très probants.

Gilbert Mouthon nous a brossé avec talent l’étendue de la problématique dans le monde vétérinaire et le tonnage annuel des antibiotiques utilisés chez l’animal faisait un peu frémir l’assistance. Les industriels présents ne pouvaient que s’associer au constat des perspectives un peu sombre et sur l’interrogation de la salle, Jean Carlet rappelait la mobilisation transatlantique internationale qui avait vu le jour en 2009 sous le nom de TATFAR. Pour conclure, Pierre Parneix rappelait que si la colonisation d’un patient avec une BMR est un souci, c’est d’abord l’infection nosocomiale à ce germe que l’on redoutait. Plus que jamais le slogan « tolérance zéro à l’infection » devait être partagé par les professionnels et les usagers et le recours à l’analyse des causes renforcé.

La deuxième table ronde attaquait le monde technologique sous le titre « Dépistage précoce, robotique et génétique, trio gagnant ? ». Guillaume Richalet témoignait de son expérience d’implantation dans sa clinique d’un dépistage systématisé du portage de SARM en particulier en préopératoire via un système robotisé permettant une réponse en un temps très court et une adaptation immédiate de la stratégie de prise en charge des patients. Au-delà de cet idéal des questions restent en suspens sur les stratégies de mise en œuvre de ce dépistage à une plus large échelle mais le riche débat avec l’assistance a montré que les patients eux même se posaient encore beaucoup de questions sur ces BMR dont ils ont été parfois victimes. Christian Rabaud et Marie-Hélène Nicolas-Chanoine se sont employés à clarifier le sujet montrant que l’on avait encore de nombreux efforts de pédagogie à réaliser autour de ce sujet. Jérôme Larché pour sa part a proposé une approche épidémiologique élargie du sujet avec des génotypages à plus grande échelle des souches bactériennes pour mieux comprendre leur clonalité et leur diffusion.

La dernière table ronde s’installait alors qu’en coulisse commençait à monter l’agitation qui précède toujours l’arrivée d’une personnalité politique de premier rang. « Les utopies du Lien seront-elles les réalités de demain » était le dernier défi lancé. Au côté de son frère médecin, Hervé J. nous livrait son témoignage fort d’un jeune homme atteint de mucoviscidose qui lutte contre la maladie et l’infection mais aussi un système qui ne lui permet pas d’accéder simplement à une thérapeutique en laquelle il croit : la phagothérapie. Il a reçu un premier traitement par phages en Géorgie avec une amélioration significative de sa capacité respiratoire et depuis il a un traitement d’entretien qui lui a permis de prendre beaucoup moins d’antibiotiques et de retrouver une vie sociale meilleure. Mais il doit encore envoyer des crachats à l’étranger et attendre en retour les phages en solutions liquides en devant faire confiance à une filière évidemment non contrôlée. Jérome Larché côté médical a rappelé l’exemple d’une de ses patientes pour laquelle il a suivi la filière légale française en demandant un usage compassionnel qu’il s’est vu refuser en premier instance puis en recours avec à ce stade, hélas le décès de la patiente. Le combat de l’association Phagespoir continue plus que jamais.

Dans un registre très différent l’équipe du Centre hospitalier de Rambouillet a rapporté son expérience d’un hôpital pilote dans l’usage du cuivre à large échelle pour maitriser le risque infectieux environnemental. L’établissement a déjà relevé de nombreux défi et le plus grand reste à venir car il espère démontrer un impact significatif sur la réduction des infections nosocomiales. Réponse attendue fin 2013 ! Sur les stands d’exposition, une chambre était exposée équipée de cuivre, poignées, barres de lit, robinet, pied à sérum.

Bruno Grandbastien rappelait pour finir d’un mot le souhait du Lien de voir se créer une mission interministérielle sur le risque infectieux, compte tenu des enjeux présents et à venir impactant plusieurs coméptences, santé, agriculture, politique sanitaire des frontières, éducation économie..
Il était 17h15 et personne n’avait quitté son siège lorsque la Ministre de la santé, Madame Marisol Touraine, faisait son apparition dans la salle. Dans un discours clair, chaleureux et engagé la Ministre a annoncé le premier programme national français pour la sécurité des patients. Donnant le cap jusqu’en 2017, il s’articule autour de quatre axes forts à savoir l’information du patient co-acteur de sa sécurité, le renforcement de la déclaration des événements indésirables dans un objectif d’alerte et de retour d’expérience, la formation, la culture de sécurité et l’appui aux acteurs de santé en matière de sécurité des soins et enfin l’innovation et la recherche. La Ministre se livrait enfin à un jeu de questions/réponses très ouvert avec la salle. Les victimes du syndrome du nez vide ont pu s’adresser directement à la ministre. Alain-Michel Ceretti s’exprimait sur une des utopies du Lien à savoir les phages et recevait en retour la proposition de la Ministre de confier à l’Aviesan la mission d’évaluer le lancement des programmes de recherche. Le rêve était donc en marche et ainsi s’achevait la première journée.

Vendredi 15 février

La deuxième journée était consacrée aux « Droits à la protection de l’intégrité corporelle et droits à réparation pour les patients » et on attaquait dans le vif du sujet par deux tables rondes sur les dispositifs médicaux (DM). Les patients filmés nous interpellaient sur le droit à choisir son DM et Alain-Michel Ceretti demandait aux experts s’il y avait des niveaux de qualités différentes dans le DM et si oui qui en faisait le choix. Olivier Goëau-Brissonnière répondait par l’affirmative en disant que souvent lorsqu’une innovation vient améliorer un DM, l’ancien modèle reste sur le marché et ainsi coexiste des DM aux prix et à la performance différents dont le choix est rarement proposé au patient. Le débat s’est beaucoup focalisé sur la sécurité des processus de mise sur le marché. Cécile Vaugelade de l’ANSM a rappelé le principe des organismes notifiés délivrant le marquage CE dont l’accréditation est faite par chaque pays mais dont les certifications s’imposent ensuite à tout le marché européen. Il existe un seul organisme de ce type en France le LNE GMED. Laure Lechertier a rappelé que les prothèses PIP ne sont qu’un scandale de plus qui s’ajoute à une liste déjà longue incriminant des DM défectueux. Avec Olivier Goëau-Brissonnière, ils ont bien précisé que ce système n’avait rien de comparable avec l’autorisation de mise sur le marché des médicaments. Il existe une grande variabilité des organismes notifiés dont la mission est d’aider l’industriel dans sa démarche et dont les exigences dans le domaine clinique restent très limitées. Le marquage CE reste une approche polyvalente à tout type de produits industriels. Des papiers scientifiques soulignent même que les patients européens sont un peu les cobayes du marché américain beaucoup plus exigeant et Jean-Michel Dubernard a milité pour une FDA européenne. Une option d’amélioration possible serait de créer une commission d’autorisation préalable de mise sur le marché à l’échelon européen. Tous les acteurs français militent dans ce sens mais à ce stade il est loin d’être certain que la voix exigeante de la France sera celle écoutée par le vieux continent. En tout cas les participants auront bien saisi la problématique grâce à ces échanges.

L’autre table ronde abordait le dispositif médical banalisé. François Serratrice donnait le point de vue du Pharmacien hospitalier acheteur sur la nécessité d’évaluer les besoins des utilisateurs afin d’avoir une offre adaptée. Il plaidait aussi pour des recommandations plus précises sur l’usage des cathéters. Rémy Bataillon synthétisait les démarches engagées par la Has pour la sécurité des patients dont l’implantation des check-lists avec celle sur les voies veineuses centrales. Joseph Hajjar rappelait avec sagesse que certaines études montraient que 30% des cathéters veineux périphériques étaient posés sans indication pertinente et que ce chiffre se retrouvait aussi en réanimation pour les voies veineuses centrales. Il grimpait même beaucoup plus haut lorsque ces dispositifs étaient utilisés hors de ces secteurs de soins critiques. Il plaidait enfin pour le plus haut niveau d’exigence vis-à-vis de tout dispositif invasif. L’importance du contrôle managérial était aussi soulignée à plusieurs reprises. La question d’un usager, livré à la gestion à domicile de son cathéter, soulignait à nouveau l’opportunité du devoir d’information renforcé prévu par le programme national sécurité des patients.

La table ronde sur « l’expertise ou le conflit d’intérêt permanent » était ouverte par un film rappelant des situations vécues par des patients où les experts perdaient à l’évidence leur devoir de neutralité. Bénédicte Papin, avocate, rappelait le dur parcours du patient pour parvenir à une indemnisation, depuis son dossier jusqu’à l’aboutissement favorable éventuel. Eric Rance, directeur de l’Oniam, interpellé sur la longueur des règlements par l’ONIAM, au-delà des délais prévus par la loi, soulignait le manque d’expert dans certaines disciplines comme la pédiatrie et proposait un élargissement des listes d’aptitude au-delà de celles des cours d’appel. Bertrand Gachot rappelait les devoirs de l’expert et la minutie de sa tâche nécessitant un niveau de formation et d’expérience important. Mais la gestion humaine est aussi capitale de maintenir un équilibre de débat entre un patient venu seul et un médecin assisté de deux conseils n’est pas chose aisée. Il a cependant été rappelé un peu après que le modèle français d’une expertise mandaté par le juge était peut être préférable à celui de beaucoup d’autre pays où chaque partie vient avec ses propres experts. Hélène Hugues-Bejui au titre de la Cnamed s’engageait à poursuivre l’amélioration du dispositif.

La dernière table ronde traitait du « déni de préjudice » et était l’occasion d’une grande mise au point sur l’indemnisation. Bénédicte Papin rappelait les principes devant procéder au choix de la démarche de la victime avec d’abord la constitution du dossier médical puis le choix du type de procédure via la conciliation ou le judiciaire. Claude Rambaud interpellait les experts sur la quantification des préjudices en particulier au regard de l’état antérieur et un usager de CRCI soulignait que cet état leur était souvent opposé en séance sans qu’il puisse argumenter au-delà.
Même s’il existe différents barèmes dont celui de l’Oniam tout le monde a appelé de ses vœux une classification plus universelle, par exemple européenne, qui s’imposerait à tous. La question des délais de procédure en CRCI a été abordée et Eric Rance a souligné qu’elle était aussi la rançon d’une augmentation très forte des dossiers à traiter. Patrick De La Grange a mis en garde aussi contre la célérité excessive qui, à un moment, se fera au détriment d’une analyse fine et donc du patient. Au titre des assureurs, Nicolas Gombault a rappelé que les dossiers d’indemnisation étaient toujours très complexes tant sur le plan médical que humain. Il a appelé de ses vœux une harmonisation des barèmes d’indemnisation entre juridictions et au sein d‘une même juridiction entres les instances géographiques qui la composent. Marc Morel, directeur du CISS et membre de la Cci Ile de France, rappelait les difficultés de bien évaluer l’aide humaine pour les victimes et l’existence d’une grille d’évaluation à la disposition des victimes pour les aider à prendre conscience des besoins en aide humaine.

Beaucoup de témoignages de patients venaient enrichir cette journée dont à nouveau celui des victimes du syndrome du nez vide toujours partagées entre désespoir, colère et envie d’éviter à d’autres leur parcours des plus difficiles en faisant reconnaitre le trop faible niveau du rapport benéfice/risque de certaines chirurgies des cornets.
Le moment très attendu de la remise des prix du Lien arrivait alors. Le prix zéro bijoux revenait au CH de Haguenau et à Olivier Meunier qui ont utilisé la microscopie électronique pour démontrer la présence de microorganismes sur les alliances et ont obtenu des résultats spectaculaires.

Le prix de la bientraitance a été décerné à l’EHPAD de Yvetot, du groupe fondation Caisse d’épargne, qui a créé en son sein une médiathèque ouverte au grand public et devenue un lieu de vie et d’échanges entre les générations tout à fait exemplaire. Son directeur, Mr Dayt, était venu pour le recevoir.

Le prix de l’innovation est allé à la Clinique des Cèdres et à son directeur, Guillaume Richalet, pour l’implantation très réussie du dépistage robotisé du portage de bactéries multi résistantes dans un établissement à vocation chirurgicale et obstétricale.

Enfin le coup de cœur du Lien était remis à Rudayna Maari, praticien en hygiènes dans un réseau d’établissements de l’Aveyron et du Lot, Villefranche de Rouergue, Decazeville et Figeac, pour son implication réjouissante dans les campagnes d’hygiène des mains et l’implantation de la machine Surewash. Moment d’émotion encore renforcé par un témoignage personnel de Claude Rambaud sur ses attaches jusque là inconnues avec cette belle région de France.

La salle était encore bien garnie et les personnes encore présentes n’allait pas le regretter au moment de la conclusion lorsque Jean-Paul Delevoye, Président du conseil économique et social, avançait son imposante stature à la tribune des Etats Généraux. Dans un discours généreux, humaniste et visionnaire il nous proposait de préparer un monde plus apaisé où la prise en compte du bien être de chacun, soignants et soignés à l’hôpital, serait la référence. Dans un monde en perte de repères, il voyait dans l’attachement fort des français à ses hôpitaux le fait que c’est un des derniers lieux où l’individu est mis au centre du dispositif et reçoit la considération qui lui manque. Tout le monde restait sous le charme.

Le pot de l’amitié clôturait cette quatrième édition et sur le chemin du retour chacun se projetait déjà vers le rendez-vous de 2015.

© Pierre Parneix

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Claude Rambaud

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